Til minne om...

Hva gjorde Kvinneklinikken med varslingsplikten?

Lille Viktor ble dessverre offer for flere uheldige omstendigheter. Det var ikke bare en ting som gikk galt denne onsdagen, en rekke hendelser førte til at Viktors liv ikke stod til å redde. Det ironiske er at dette skjedde på et universitetssykehus – midt på lyse hverdagen – med kvalifisert bemanning til stede! Likevel gjorde man flere feil og feilvurderinger som resulterte i at dette gikk veldig galt…

Jeg har tidligere skrevet noe om dette, men ikke alt. Det får vente en stund til. Men i dag vil jeg henlede oppmerksomheten på noe som Helse- og omsorgsdepartementet påla helseforetakene for snart ett år siden (fra 1. juni 2010). Her får helseforetakene en plikt til «å varsle Statens helsetilsyn om hendelser med alvorlig, uventet utfall.» Formålet med dette er å «bidra til raskere og bedre tilsynsvurderinger.»

Det heter videre at «hendelser der pasienten dør eller får betydelig skade, og hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko, skal varsles. Dette er særlig aktuelt dersom det er indikasjon på svikt, uklart eller komplekst hendelsesforløp.»  Varslingsplikten er eierpålagt og erstatter ikke de øvrige, lovpålagte meldeordningene.

Når en i ettertid får kunnskap om denne eierpålagte meldeplikten som skal føre til at «Statens helsetilsyn senest neste virkedag tar kontakt for å få nærmere informasjon om hendelsen«, trolig ikke ble fulgt opp fra sykehusets side i denne sak, er det besynderlig at KK unnlot å gjøre dette. I møte med mamma og pappa uker etter fødselen fremkom det at saken ikke var blitt meldt, men at dette skulle gjøres… Dette rimer dårlig med det som Helse- og omsorgsdepartementet for snart ett år siden påla sykehusene å gjøre «umiddelbart»!

Pålegget fra Helse- og omsorgsdepartementet sier videre: «Enten fører varselet til en utrykning, til en tilsynssak i Helsetilsynet eller det besluttes at informasjonen ikke krever tilsynsmessig oppfølging. Det antas at en utrykning vil kunne gi mer og bedre informasjon om hendelsen enn en rent skriftlig saksbehandling.» Teamet som rykker ut, «vil snakke med involvert helsepersonell og ledelsen, og gi pasient/pårørende tilbud om samtale

Slik som dette, ble det ikke gjort i Viktors tilfelle – et dødsfall som i høyeste grad var «en alvorlig hendelse med et uventet utfall.» Dette finner jeg meget betenkelig… Og kan det være flere slike hendelser med uventet utfall som heller ikke er blitt innrapportert iht. til forskriftene? I så fall er det grunn til alvorlig bekymring om hva som evt. kan skjule seg bak fine tall og statistikker fra KKs side,,, 

 

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.